Załącznik nr 1

Formularz Oferty współpracy w ramach programu
„Dzielnice Kultury” w kategorii osób dorosłych oraz „Dzielnice Kultury - Młodzież Inspiruje Dzielnice” w 2024 r. 

1.	PRZEDSTAW SIĘ NAM

a.	Zaznacz kim jesteś*
-	osobą niepełnoletnią (podaj dane Osoby odpowiedzialnej za projekt w punkcie c.)

-	pełnoletnią osobą (podaj dane w punkcie c.)

-	grupą nieformalną - podaj nazwę grupy (podaj dane Osoby odpowiedzialnej za projekt w punkcie c.)

b.	Ile masz lat/ ile lat mają członkowie Twojej grupy nieformalnej:

c.	Kto jest osobą odpowiedzialną za projekt** (podaj imię, nazwisko, dane kontaktowe):

d.	Napisz nam coś więcej o sobie: czym się zajmujesz, czym się interesujesz, dlaczego zdecydowałeś/łaś się zgłosić swoją inicjatywę? 
W przypadku grupy nieformalnej – kim jesteście, co Was łączy, czym się wspólnie interesujecie, dlaczego zgłaszacie do Programu właśnie tę inicjatywę? Kto jest Autorem/Autorką projektu?

2.	OPISZ NAM CO CHCESZ ZROBIĆ

a.	Jaki tytuł ma Twój projekt:

b.	Jakiego typu jest to wydarzenie (koncert, warsztaty, spotkania, wystawa, wykłady, pokaz filmowy, spektakl, przegląd, gra miejska, podcast, teledysk, nagrywanie muzyki, rapowanie, turnieje tańca ulicznego, talent show, rysowanie mangi, komiksów, itp.):

*Zaznacz właściwe
**Pełnoletnia osoba odpowiedzialna za formalną stronę projektu, tj. osoba podpisująca wniosek, a w przypadku wybrania projektu do realizacji - zawierająca porozumienie z Operatorem.

c.	W jakiej dzielnicy chcesz zrealizować swój projekt? Dlaczego? 

d.	Gdzie chcesz zorganizować projekt (opisz nam dokładnie to miejsce, podaj adres):

e.	Dla kogo chcesz zorganizować projekt (wpisz grupę wiekową):

f.	W jaki sposób projekt wpisuje się w założenia aplikacji Lublina o tytuł Europejskiej Stolicy Kultury 2029, której hasłem przewodnim jest Re:Union, rozumiane jako ponowna integracja, scalanie zerwanych więzów, dialog międzypokoleniowy, międzysektorowy i międzykulturowy?

g.	Opisz szczegółowo, krok po kroku realizację projektu (w przypadku działań warsztatowych prosimy dokładnie rozpisać ilość i czas trwania zajęć):
Krok 1:
Krok 2:
Krok 3:
Krok 4:
Krok 5:
…

h.	Chcesz zorganizować projekt sam/a czy z kimś (jeśli będziesz realizować projekt wspólnie z innymi podmiotami, podaj współpartnerów):

i.	Ilu przewidujesz odbiorców projektu:

j.	Czy zaplanowane w ramach projektu działania będą zapewniały równy dostęp dla wszystkich osób funkcjonujących w Lublinie, w tym młodzieży z niepełnosprawnościami, młodzieży cudzoziemskiej, LGBT+ (przestrzeń dostępna architektonicznie, tłumaczenie na PJM, wsparcie asystenta, audiodeskrypcja, itp.)?

k.	Opisz nam w kilku zdaniach swój pomysł (ideę, cele, rezultaty):

l.	Ile ma to kosztować (wpisz kwotę całego projektu brutto):

m.	Jakie kategorie kosztów z wymienionych poniżej i kwalifikujących się miałyby zostać opłacone (przy pozycjach interesujących Cię wpisz proponowaną kwotę; przy pozycjach, które nie będą wymagały opłacenia wpisz 0 zł)

L.p.	Nazwa kosztu	Szczegółowo	Całkowita kwota brutto	
1.	Honoraria za działania:
merytoryczne, obsługę przedsięwzięcia , instruktorów/ek prowadzących warsztaty, twórców/twórczyń, artystów/ek, konferansjerów/ek, animatorów/ek, obsługi technicznej	Opisz komu chcesz zapłacić (podaj rodzaj wydatku, np. prowadząca warsztat plastyczny - nie musisz podawać imion i nazwisk):
		
2.

	Zakup materiałów niezbędnych do realizacji projektu (z wyłączeniem  sprzętu i wyposażenia, które nie zostaną zużyte w trakcie realizacji projektu, np. aparaty fotograficzne, karty pamięci, instrumenty muzyczne)
	Opisz ogólnie jakie materiały chcesz kupić:
		
3.	Koszty wynajmu przestrzeni na potrzeby realizacji projektu
	Opisz jakie przestrzenie chcesz wynająć:		
4.	Wynajem infrastruktury technicznej wraz z obsługą na potrzeby realizacji projektu
	Opisz, co chcesz wynająć:		
5.	Koszty promocji
	Jakie:		
6.	Koszty transportu materiałów 
i sprzętu (nie rozliczamy kosztów benzyny)
	Jakie:		
7.	Inne, jakie:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Dzielnicowy Dom Kultury „Bronowice"                                         / „Węglin” w Lublinie w programie „Dzielnice Kultury” w kategorii osób dorosłych oraz „Dzielnice Kultury - Młodzież Inspiruje Dzielnice” i przez Fundację Działań Edukacyjnych KReAdukacja        w programie „Dzielnice Kultury - Młodzież Inspiruje Dzielnice” podanych powyżej danych osobowych, w celu oceny projektu oraz przygotowania Porozumienia o współpracy w przypadku wybrania projektu do realizacji.

Oświadczam, iż akceptuję Zasady współpracy w ramach programów „Dzielnice Kultury”                   i „Dzielnice Kultury - Młodzież Inspiruje Dzielnice” w 2024 roku i zapoznałem/am się z klauzulą informacyjną dot. przetwarzania moich danych osobowych. 

PODPIS

……………